愛知県都市職員共済組合

小 中 大

共済組合のしくみ

短期給付

長期給付

福祉事業

届出書・請求書用紙

シーサイド伊良湖

シーサイド伊良湖

ご予約の申し込みにつきましては、直接施設へお願いいたします。TEL:0531-35-1151 FAX:0531-35-1157

インターネットでのご予約はこちら

70歳未満の人に係る高額療養費の現物給付化

本頁に関連する届書・請求書用紙 申請書 記入例
限度額適用認定申請書

70歳未満の組合員及び被扶養者が、高額療養費の支給対象になる可能性がある場合、組合員が事前に申請をして「限度額適用認定証」の交付を受け病院等で提示すれば、高額療養費に該当する部分を現物給付に切り替えることができます。

つまり、高額な医療費になったとしても、病院等の窓口では自己負担限度額までの支払いで済むことになります。

手続き

限度額適用認定申請書に所定の事項を記入して、各所属所の事務担当者へ提出してください。

審査後、共済組合限度額適用認定証を、申請者に交付します。組合員証と認定証を一緒に、医療機関等に提示してください。

(急を要する場合は、FAXでの申請書受理も可。原本は後日郵送してください。)

申請する時期

  1. 入院することが決まったとき、又は入院中
  2. 退院後でも医療機関等への支払いが済んでいない場合であって、医療機関等の了承が得られたとき
  3. 通院中で、同一医療機関かつ同一月で、窓口負担が自己負担限度額を超えるとき
  4. 医療機関等から提示を求められたとき

使用開始年月日

限度額適用認定証は、申請のあった月の1日から有効となります。

有効期限日

使用開始年月日から数えて、4か月後の月の末日までとなります。

認定証返還

次の場合は、共済組合限度額適用認定証をすみやかに共済組合に返還してください。

  1. 組合員が資格を喪失したとき
  2. 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
  3. 組合員が適用区分に表示された区分に該当しなくなったとき
  4. 認定証の有効期限に達したとき

その他

  1. 有効期限日後も引き続き交付を受けたい場合は、再度申請してください。
  2. 組合員の給料月額に変更があった場合、認定証を返納していただくことがあります。その際に、引き続き交付を受けたい場合は、再度申請をしてください。
  3. 多数該当や世帯合算の対象になって自己負担限度額が変わったときは、共済組合から高額療養費の差額支給をいたします。

ページトップへ