愛知県都市職員共済組合

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届出書・請求書用紙

インフルエンザ予防接種補助

組合員と被扶養者(いずれも任意継続組合員を除く)のみなさまのインフルエンザ予防のお手伝いとして接種料金の助成を行っています。

1. 対象者及び助成金額

組合員及びその被扶養者が接種をした場合に、1人1回につき2,000円を限度とし、1人2回分までを助成しています。

13歳以上の方:1回
13歳未満の方:2回
1回目の接種時に12歳であれば、2回目の接種時に13歳になっていた場合でも2回助成します。

2. 対象期間

毎年10月1日から翌年1月31日までに、接種した費用に対して助成をします。

3. 請求方法

  1. 医療機関に予約してインフルエンザ予防接種を受け、領収書を受け取る。
    ※ 下記「領収書注意事項」参照
  2. 「インフルエンザ予防接種助成金請求書」に必要事項を記入し、裏面に領収書の原本(コピー不可)をはがれないように貼付する。
  3. 領収書を貼付した「インフルエンザ予防接種助成金請求書」を各共済担当課に提出する。
名称 申請書 記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書

<注意事項>


領収書注意事項

請求書の提出前に、領収書を必ずご確認ください。

接種日が記載されていますか? 受診者氏名が記載されていますか? 接種金額(自己負担額)が記載されていますか? 「インフルエンザ予防接種」と記載されていますか?「予防接種」のみでは×です。 医療機関名が記載されていますか?
《Q&A》
Q.1 領収書はコピーでもいいですか?
A.1 コピーは不可です。
必ず、接種費用のみの領収書を貼付してください。
なお、他の医療費を含んだ領収書を貼付された場合、その領収書は返却しません。
   
Q.2 領収書はレシートでもいいですか?
A.2 レシート形式の領収書及び感熱紙の領収書でも上記の注意事項の要件を満たしていれば可です。
   
Q.3 「2回分の接種費用が合算された領収書」や「被扶養者分の接種費用が合算された領収書」は有効ですか?
A.3 有効です。
ただし、医療機関で、領収書の余白等に内訳(それぞれの「受診者氏名」「接種日」「接種費用(自己負担額)」)を、必ず記入してもらってください。
   
Q.4 領収書に「インフルエンザ」の文字はありませんが、領収書と一緒に発行された医療費明細書には「インフルエンザ」の文字があります。
この場合、どのようにしたらいいですか?
A.4 領収書と医療費明細書の両方を貼付してください。
   
Q.5 66歳になる母(被扶養者)は、市町村が実施する制度によりインフルエンザ予防接種を1,000円で受けることができました。
この場合でも、共済組合の助成対象となりますか?
A.5 助成対象です。
ただし、自己負担額が2,000円に満たない場合は、その額を助成します。
   
Q.6 子供が、10月と11月にインフルエンザ予防接種を受けました。1回目の接種時は被扶養者でしたが、2回目の接種時は被扶養者ではありませんでした。
助成は2回目も含めて請求していいですか?
A.6 接種日時点で「被扶養者」であることが条件ですので、1回目のみを請求してください。
   
Q.7 夫婦で組合員ですが、1枚の請求書で提出してもいいですか?
A.7 組合員ごとの請求となりますので、それぞれ請求書を提出してください。
   
Q.8 子供が学校で実施するインフルエンザ予防接種を受けました。
この場合、医療機関ではなく、学校が発行した領収書しかありませんが請求は可能でしょうか?
A.8 請求は可能です。
ただし、領収書に上記の注意事項の要件を満たしているかご確認ください。満たしていない場合は、請求書を受理できません。

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