愛知県都市職員共済組合

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福祉事業

届出書・請求書用紙

一部負担金払戻金・家族療養費附加金

本頁に関連する届書・請求書用紙 申請書 記入例
医療助成(該当・非該当)届書
医療助成(該当・非該当)同意書
医療助成(該当・非該当)同意書 (未成年者用)

各診療月について、組合員及び被扶養者が支払った自己負担額からレセプト1件ごとに25,000円(標準報酬の月額53万円以上:50,000円)と100円未満の端数を控除した額(高額療養費や公費負担がある場合はその額を除く)を支給します。

また、1,000円未満は不支給となります。

(注) 手続きは不要、支払いは受診の約3か月後となります。

医療助成該当・非該当届

市町村では、国や県の助成とは別に子供、障害者、母子父子家庭などに、医療費の助成を実施しており、医療機関での窓口負担がない場合があります。この場合、一部負担金払戻金等は支給されません。

共済組合では、より適正な給付をするために、組合員の方々から「医療助成該当・非該当届」を届出していただいています。

転居等、新たに該当・非該当になった方は、届出していただきます。

該当する方が新たに共済組合の組合員・被扶養者となった場合も、届出していただく必要があります。

医療助成の照会に関する同意書も必ず併せて提出してください。

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