愛知県都市職員共済組合

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高額療養費・合算高額療養附加金

組合員や被扶養者が病気やケガにより病院で診療を受けたとき、窓口で自己負担金を支払いますが、特殊な病気や長期間入院したときには、多額の自己負担をしなければならない場合もあります。

このような場合、自己負担額が一定額以上になると、その超えた分が「高額療養費」として、後で共済組合から現金給付として支給されます(手続きは不要、支払いは受診月から約3か月後)。

なお、入院時の食事代に対する自己負担分は高額療養費の対象とはなりません。

70歳未満の人のみの世帯の場合

表 5-1
高額療養費の支給条件 自己負担限度額
1 1人の者が同じ月内に同じ病院(通院と入院・医科と歯科は別々)で支払った場合 《基本型》

標準報酬の月額83万円以上

=252,600円+(医療費総額−842,000円)×1%

標準報酬の月額53万円以上79万円以下

=167,400円+(医療費総額−558,000円)×1%

標準報酬の月額28万円以上50万円以下

=80,100円+(医療費総額−267,000円)×1%

標準報酬の月額26万円以下

=57,600円

低 所 得 者

=35,400円
2 同一世帯で、1か月の自己負担額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合《世帯合算》

標準報酬の月額83万円以上

=1世帯合算で252,600円+(医療費総額−842,000円)×1%

標準報酬の月額53万円以上79万円以下

=1世帯合算で167,400円+(医療費総額−558,000円)×1%

標準報酬の月額28万円以上50万円以下

=1世帯合算で80,100円+(医療費総額−267,000円)×1%

標準報酬の月額26万円以下

=57,600円

低 所 得 者

=35,400円
3 直近の診療月から数えて、12か月の間に3回以上高額療養費に該当した場合 《多数該当》 4回目以降は

標準報酬の月額83万円以上

=140,100円

標準報酬の月額53万円以上79万円以下

=93,000円

標準報酬の月額28万円以上50万円以下

=44,400円

標準報酬の月額26万円以下

=44,400円

低 所 得 者

=24,600 円
4 血友病・慢性腎不全など高額な治療を長期間受ける場合 《長期療養》 10,000円
(70歳未満で慢性腎不全の上位所得者は20,000円)
低所得者=市町村民税非課税世帯に属する者

70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の両方がいる世帯の場合

平成29年7月以前
表 5-2
自己負担
限度額
高齢受給者 世帯全体(C)
個人単位(A)
(外来のみ)
世帯単位(B)
(入院含む)
一定以上
所得者
44,400円 80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額83万円以上
252,600円+1%※3
(140,100円)
標準報酬の月額53万円以上79万円以下
167,400円+1%※4
(93,000円)
標準報酬の月額28万円以上50万円以下
80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額26万円以下
57,600円
(44,400円)
一般 12,000円 44,400円 標準報酬の月額83万円以上
252,600円+1%※3
(140,100円)
標準報酬の月額53万円以上79万円以下
167,400円+1%※4
(93,000円)
標準報酬の月額28万円以上50万円以下
80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額26万円以下
57,600円
(44,400円)
低所得者U 8,000円 24,600円 低所得者 35,400円
(24,600円)
低所得者T 8,000円 15,000円

カッコ内は多数該当の場合※1

平成29年8月以降
表 5-3
自己負担
限度額
高齢受給者 世帯全体(C)
個人単位(A)
(外来のみ)
世帯単位(B)
(入院含む)
一定以上
所得者
57,600円 80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額83万円以上
252,600円+1%※3
(140,100円)
標準報酬の月額53万円以上79万円以下
167,400円+1%※4
(93,000円)
標準報酬の月額28万円以上50万円以下
80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額26万円以下
57,600円
(44,400円)
一般 14,000円
〈年間(前年8月1
日から7月31日ま
での間)
144,000円上限〉
57,600円
(44,400円)
標準報酬の月額83万円以上
252,600円+1%※3
(140,100円)
標準報酬の月額53万円以上79万円以下
167,400円+1%※4
(93,000円)
標準報酬の月額28万円以上50万円以下
80,100円+1%※2
(44,400円)
標準報酬の月額26万円以下
57,600円
(44,400円)
低所得者U 8,000円 24,600円 低所得者 35,400円
(24,600円)
低所得者T 8,000円 15,000円

カッコ内は多数該当の場合※1

※1 多数該当=過去1年間で高額療養費の支給が4回目以降
※2 「1%」=(医療費−267,000円)×0.01
※3 「1%」=(医療費−842,000円)×0.01
※4 「1%」=(医療費−558,000円)×0.01
  1. 70歳以上75歳未満の人の1か月分の外来の窓口負担額を個人ごとに合計し、上記表の(A)の自己負担限度額を超えた額が高額療養費になります。
  2. 70歳以上75歳未満の人の1か月分の外来の窓口負担額と入院の窓口負担額を世帯で合計し、(B)の自己負担限度額を超えた額が高額療養費になります。
  3. 70歳未満の人の窓口負担額(21,000円以上に限る)と70歳以上75歳未満の人のすべての窓口負担額を合計し、(C)の自己負担限度額を超えた額が高額療養費になります。

合算高額療養附加金

(定款第33条の4第2項、同附則第5項)

世帯合算により高額療養費が支給される場合、自己負担限度額の合計額から50,000円(標準報酬の月額53万円以上:100,000円)と100円未満の端数を控除した額を支給します。また、1,000円未満は不支給となります。

ただし、合算した自己負担額のうち25,000円(標準報酬の月額53万円以上:50,000円)以上のもの(A)が1件のみであり、かつ、合算した自己負担額から(A)を除く金額(B)が25,000円(標準報酬の月額53万円以上:50,000円)未満の場合は、(A)と(B)の合計額から高額療養費と(B)に25,000円(標準報酬の月額53万円以上:50,000円)を加えた額と100円未満の端数を控除した額を支給します。

(手続きは不要、支払いは受診月から約3か月後)