愛知県都市職員共済組合

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特定疾病に係る高額療養費の特例

本頁に関連する届書・請求書用紙 申請書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書

病気に対する療養期間が著しく長く、かつ一定の高額な治療を継続して行う必要のある疾病として、厚生労働大臣が定めた疾病を「特定疾病」といいます。

対象の疾病

  1. 血友病
  2. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

自己負担金額

1か月における限度額 10,000円(慢性腎不全の標準報酬の月額53万円以上は20,000円)

手続き

特定疾病療養受療証交付申請書に、医師の証明を受け、各所属所の事務担当者へ提出審査後、特定疾病療養受療証を、申請者に交付します。

組合員証と受療証を一緒に、受診中の医療機関に提示してください。

使用開始年月

特定疾病療養受療証は、申請のあった月の1日から有効となります。

月末付近の申請の場合には、できるだけ早く提出してください。

受療証の返還

次の場合は、特定疾病療養受療証をすみやかに共済組合に返還してください。

  1. 受療証交付の対象となった疾病の療養が終了したとき
  2. 組合員・被扶養者の資格がなくなったとき

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