愛知県都市職員共済組合

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その他の手続き

区分 提出書類 受給要件
第三者行為
(損害賠償)
  • 第三者の行為
    による傷病届書
  • 事故発生状況
    報告書
  • 念書
  • 事故証明書
公務災害
通勤災害
  • 公務災害認定通知書(写)
特定疾病
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全、血友病のとき
標準負担額減額認定証
  • 標準負担額減額認定申請書
市町村民税非課税者が入院し、食事の提供を受けたとき
入院食事、限度額適用・
標準負担額減額認定申請書
限度額適用認定証
  • 限度額適用認定申請書
70歳未満の組合員及び被扶養者が入院等により高額の医療費が発生するとき
公費負担医療
  • 医療助成
    (該当・非該当届書)
  1. 母子父子家庭医療費助成適用者
  2. 心身障害者医療費助成適用者
  3. その他市町村条例の医療費助成の適用を受ける者
  4. 乳幼児医療助成の適用を受けない者

※1. 〜3. に該当する場合は、適用年月日がわかる書類(医療受給者証の写し等)を、4. に該当する場合は、乳幼児医療の非該当通知等の写しを添付してください。

支払未済の給付
  • 支払未済給付請求書
受給権者が死亡した場合で、その者が支給を受けることができた給付金があるとき
支払未済給付請求書

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