愛知県都市職員共済組合

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届出書・請求書用紙

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第三者行為によるケガの場合

本頁に関連する届書・請求書用紙 申請書 記入例
第三者の行為による傷病届書
事故発生状況報告書
人身事故証明書入手不能理由書
自損事故報告書
念書(兼同意書)

第三者行為によるケガで治療を受けたとき

組合員証で治療を受けられますが、都市職員共済組合へ連絡して必ず届け出をしてください。組合員証を使用してケガの治療を受けたときは、都市職員共済組合が損害賠償請求権の代位取得を得て、後日立て替えた医療費を加害者(保険会社の場合もあります)に対して請求する権利を持ちますので、相手のいる事故については、組合員(被扶養者を含む)の過失にかかわらず必ず届け出てください。(1人につき1件の届け出の必要があります。また組合員証を使用しないで治療を受けたときには届け出は不要です。)

届出書類は下記のとおりです。


交通事故にあったとき 相手のいない自損事故のとき
(徒歩・自転車の事故は除く)
他人の飼い犬猫にかまれたとき けんか等でケガをしたとき
警察への届出あり 警察への届出なし
第三者行為による傷病届 ×
自損事故報告書 × × × ×
交通事故証明書
(届出をした警察署又は自動車安全運転センターで発行されます)
× × × ×
人身事故証明書入手不能理由書
(交通事故証明書が物損扱いのとき)
× × ×
事故発生状況報告書 ×
念書(兼同意書) ×

◎印=必ず提出していただく書類

○印=事故の内容によって提出していただく書類

×印=提出不要な書類

その他

学校内における事故については届出の必要はありません。

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